メール又はFAXで相談される方へ

留意事項

以下の項目について、答えられる範囲で教えてください。

1. お住まいの市町村
2. 発熱と呼吸器症状（咳、痰、息がしづらいなど）の症状の有無とその症状が出た時期
3. 現在の症状（発熱や呼吸器症状）
4. 基礎疾患（糖尿病、心不全、呼吸器疾患（慢性閉塞性肺疾患など））の有無ある場合、その病名

また、上記に加えて、念のため、2週間以内の行動で次の項目にあてはまる方は、その旨教えてください。

• 新型コロナウイルス感染症と診断された方との接触
• 流行地域のいずれかへの渡航
• 流行地域のいずれかへ行った方との接触

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